[더퍼블릭 = 신한나 기자] 보험사들이 백내장 실손의료보험금 지급 기준을 대폭 강화함에 따라 보험금 미지급 피해 구제 신청이 크게 늘어났다.
13일 업계에 따르면 한국소비자원은 지난 3년간(2020~2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 밝혔다.
그중 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 2020년은 6건, 2021년은 5건에서 급증한 것이다.
보험사가 보험금을 지급하지 않은 사유로는 ‘경증이 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다’가 67.6%로 가장 많았다.
▲부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다(23.8%) ▲기타(8.6%) 등이 뒤를 이었다.
백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 '1000만원 이상'인 경우가 66건(48.2%)이었다. 다음으로는 ▲500만원 이상 1000만원 미만 58건(42.3%) ▲500만원 미만이 13건(9.5%) 순이었다.
지난 2011년까지는 대부분의 보험사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했다. 하
지만 지난해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없다고 판단해 보험금을 지급하지 않았다. 이에 관련 피해구제 신청이 폭증한 것으로 풀이된다.
실제 지난해 백내장 보험금을 받지 못한 가입자들은 보험사 앞에서 항의 집회를 열거나 공동소송을 진행하기도 했다.
이 같이 보험사들이 지급 심사를 강화한 것은 병원 등 의료기관이 백내장 단계와 관계없이 보험금이 지급된다는 점을 악용해 환자들에게 불필요한 백내장 수술을 강요했기 때문이라고 말한다.
소비자원은 “백내장 실손보험금 관련 분쟁을 막기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인하고 필요할 경우 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 객관적 검사 결과를 확보해야 한다”고 당부했다.
더퍼블릭 / 신한나 기자 hannaunce@thepublic.kr
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